慢性腹痛腹泻的你，有没有想过是这个病？
近十多年来，我国克罗恩病就诊人数呈逐步增加趋势非常明显，已不再是少见病。炎症性肠病的治疗仍然是医学一大难题，作为一类终身性疾病，尚不能达到治愈。
仁医君
说
《新华日报》 “e健康” 整版报道
但随着医学发展，治疗炎症性肠病的手段也越来越丰富，早期明确诊断，规范化治疗，大部分患者的生活状况可以达到和健康人相当。本期仁医君特邀专家说说常被误诊的克罗恩病。
01
慢性腹痛腹泻
警惕 克罗恩病
小张是一名大二的学生，反复拉肚子已经有两年了，严重影响了小张的学习和生活。一月前，当他开始感到腹部绞痛时，决定找医生就诊。医生建议做肠镜检查，发现回肠末端、结肠有多发的深大溃疡，并且肠腔出现了一定程度的狭窄，后经一系列相关检查，确诊引起小张经常腹痛、腹泻的原因是克罗恩病。
张红杰主任医师介绍说，克罗恩病是一种原因不明的肠道慢性炎症性疾病，它和溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病。
克罗恩病，任何年龄均可以发病，但最常发生于青壮年，根据统计资料发病高峰年龄为18～35岁，男性略多于女性。克罗恩病在整个胃肠道从口腔到肛门的任何部位均可以发生，好发于末端回肠和升结肠。常常表现为反复的腹痛、腹泻、便血、体重下降、肛瘘、肛周脓肿，并可见视物模糊、关节肿痛和皮疹等消化道外症状。随着病情的发展，一部分克罗恩病患者甚至会因炎症穿透肠壁而形成肠瘘、腹腔脓肿；反复的溃疡引起疤痕形成，从而导致纤维化肠道狭窄，肠梗阻发生；甚至有癌变等并发症发生。
为什么会患上克罗恩病？
对于为什么会患上克罗恩病，目前克罗恩病的病因和发病机制尚不完全明确。研究发现遗传因素、免疫系统和环境因素共同导致了克罗恩病的发生。
张红杰主任医生说，经常有人会问，如果父母是克罗恩病那么会遗传给儿女吗？研究发现如果家庭中有克罗恩病患者，那么直系亲属（父母或兄弟姐妹）的患病几率高于普通人群。
但是严格来说克罗恩病不是遗传性疾病，而是像糖尿病、高血压等可能是多基因共同构成了这种疾病的起因。还有研究发现食用精制糖、高脂饮食尤其是多不饱和脂肪酸含量高的饮食、吃冷冻食品、吸烟、抗生素滥用也与克罗恩病的发病相关。
总的来说，遗传因素、免疫系统和环境因素三者相互作用，导致克罗恩病。由于发病原因还不完全明确，要想避免和预防克罗恩病，对以上提到的危险因素最好避免，尤其是吸烟，也是克罗恩病患者术后复发的高危因素，建议不吸烟。
张红杰
主任医师说，大多数患者对这个疾病认识不足，常把腹痛、腹泻当成了普通的结肠炎或者是慢性胃炎等疾病，往往延误了疾病的诊治；不仅如此，患者疾病累及的范围、严重程度不同，有无并发症的发生等常使患者出现的临床表现不同。
30岁的小杨在吃饭后总是会出现右下腹疼痛，有一天晚上腹痛的非常厉害，只能来看急诊。考虑到疼痛的部位，医生怀疑急性阑尾炎发作，不过急诊CT检查显示阑尾看起来正常，而邻近的小肠水肿渗出明显。随后的小肠镜检查发现了回肠多节段纵行溃疡，提示克罗恩病。
在克罗恩病的诊断中，除了既往病史外，内镜和影像检查在炎症性肠病的诊断、治疗和随访中有重要作用。如果怀疑炎症性肠病，往往需要进行胃镜、肠镜检查及组织活检，并需联合小肠CT或小肠MR检查，对于溃疡发生在小肠的患者还需要胶囊内镜及小肠镜检查和活检。当然克罗恩病的诊断需要在排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤后，方可作出临床诊断。确诊后，炎症性肠病患者也需要定期进行内镜和影像检查，评估病情。
克罗恩病的药物治疗
张红杰主任医师说，克罗恩病的特征就是病情“时好时坏”，也就是说疾病的活动期和缓解期会交替出现。治疗目标是尽可能的控制炎症、缓解症状、达到粘膜愈合，维持长期缓解，减少复发次数及预防并发症的发生。
尽管目前克罗恩病还无法达到治愈，但是我们还是有办法对其进行治疗，而且治疗的手段也变得越来越多，越来越好。
治疗克罗恩病的药物分为几类：
1、氨基水杨酸类：这类药物作用于肠道粘膜，不影响免疫系统，也是治疗克罗恩病的药物中最为安全的一类药物。柳氮磺吡啶、美沙拉嗪、奥沙拉嗪等都属于这类药物。美沙拉嗪能在回肠末段、结肠定位释放，适用于轻度回结肠型及轻度结肠型患者。但是对于中度以上的克罗恩病患者，5-氨基水杨酸类药物的效果微乎其微。
2、皮质类固醇：这类药物主要包括泼尼松及泼尼松龙等，也就是人们常称的“激素”。它价格低廉，起效迅速，具有抗炎作用，另外，它还有免疫抑制作用。对于中到重度克罗恩病患者常常需要用到激素治疗。
但是，人们往往会存在两个误区，一是过度惧怕激素的副作用而不肯服用激素；二是过度依赖激素，一旦出现症状就反复的服用激素。其实，克罗恩病治疗过程中激素并非长期治疗手段，当排除激素应用的禁忌，在决定开始应用激素治疗时，医师就会制定激素的疗程和撤药策略，无限期的使用激素会导致长期的副作用和激素依赖的现象。常见的激素副反应包括：肥胖、情绪波动、痤疮、脱发、感染风险增加、糖尿病、高血压、骨质疏松、股骨头坏死等。
除上述提到的全身作用激素外，一种新型局部释放激素—布地奈德已用于临床，对轻中度末端回肠和右半结肠型克罗恩病患者有效，布地奈德的不良反应比传统类固醇激素少。因此对于部分合适的患者可以考虑应用布地奈德治疗。
总之，对于激素的使用疗程、如何减量和停药需要听从医生的指导，切不可随意应用。
3、免疫调节剂：这类药物主要包括硫唑嘌呤、6－巯基嘌呤和甲氨蝶呤等。这类药物通过抑制免疫系统而控制炎症的进一步发展，多用于氨基水杨酸类及皮质类固醇类药物无效或效果欠佳的患者，它还可能消除对激素类药物的依赖性，也可以在维持疾病的缓解中发挥作用。但是这类药物起效较慢，通常需要3个月的时间才能起效。因此在疾病的活动期往往需要其他药物来控制症状。
免疫抑制剂的副作用包括白细胞降低、肝功能损伤、增加感染风险、胰腺炎等，最让人担心的副作用也许还是患淋巴瘤的风险增加。不过，免疫抑制剂的总体风险仍然相对较低，而克罗恩病反复活动引起的后果更严重。因此，不必过度惧怕免疫抑制剂的副作用，在医生的指导下用药，定期监测复查。
4、生物制剂：这是一类最新的治疗炎症性肠病的药物，最早用于CD治疗的是英夫利昔单抗。它们起效很快，可以用来代替激素或帮助激素撤退。它适用于对传统药物如激素和免疫抑制剂疗效欠佳的中到重度活动期克罗恩病患者。生物制剂的出现使得克罗恩病的治疗发生了革命性的变化。具有多种危险因素如（发病年龄轻、有肛瘘或肛周脓肿、长期抽烟、肠道溃疡范围大等）的克罗恩病患者早期应用生物制剂治疗，可能在病程早期就能使患者获得更好的效果，促进肠道溃疡的愈合，从而延迟或阻止疾病的进展。
不过，应用生物制剂会增加感染风险，在使用英夫利昔单抗前需要排除可能的细菌特别是结核菌、病毒、真菌等感染。与生物制剂应用相关的另一个风险是淋巴瘤，特别是与硫唑嘌呤联合应用时，可能升高患淋巴瘤的风险，但其发生率处于非常低的水平。这也许使得生物制剂的应用听起来很可怕，但是对于一些中重症克罗恩病的患者，生物制剂对疾病的控制给他们带来了希望，大大改善了他们的生活质量。因此每一次治疗的决定都是受益和风险之间的平衡。
目前生物制剂的发展很快，已经有越来越多的生物制剂被批准应用于克罗恩病的治疗。
炎症性肠病患者
切记不可随意停药
张红杰主任医师表示，克罗恩病的治疗不可能速战速决，很多患者在治疗上常见的误区是，在发病期就积极治疗，一旦症状缓解就认为肠道溃疡应该消失了，“病好了”，于是自行停药。实际上尽管患者症状有所缓解，肠道的活动性炎症并没有消失，往往疾病会反复发作，最终导致肠梗阻、脓肿、瘘管等并发症，引起致残性损伤。张主任特别强调，炎症性肠病的规范治疗非常重要，需要根据患者病情制定方案，尤其对于有“高危因素”的患者需要早期积极治疗。症状控制后仍需要坚持用药维持治疗，保持“不发病状态”，减量或者停药需要由专科医师指导，切不可随意停止用药。
患者小徐对此深有体会。3年前小徐因为反复恶心呕吐，腹痛腹胀，短短1个月内体重下降近20斤，在外院反复就诊也没有明确诊断，身高一米八的小伙子被折磨的痛苦不堪。来我院后，张主任通过小肠CT和小肠镜检查，终于发现罪魁祸首是小肠克罗恩病并且已经引起了不全性小肠梗阻，张主任给小徐制定了治疗方案，出院前反复叮嘱小徐规律饮食，按时服药，定期复诊。
小徐经过一段时间的治疗，腹痛完全消失了，体重也恢复到正常水平，自认为疾病治愈了。于是停用了所有药物，火锅、炸鸡、麻辣食物等也不再忌口。没过1年，小徐再次出现腹痛腹胀、恶心呕吐，检查发现小肠病变已经有所加重。此后，小徐按照医生嘱咐，控制饮食，避免粗糙、辛辣、油炸、油腻以及不新鲜的食物，按时用药，定期到门诊复诊，根据专科医师的指导调整药物剂量。
手术能够治愈克罗恩病吗？
大约50%到75%的克罗恩病患者一生中可能需要手术治疗。当药物治疗不能控制症状时，或者疾病进展发生了肠腔纤维性狭窄、肠瘘、腹腔脓肿或病变肠段发生癌变时往往就需要手术治疗。但是克罗恩病患者进行手术并不意味着治愈，术后复发很常见。如何确定术后是否出现了复发应综合评价临床症状、内镜及影像学表现，其中内镜是非常重要的评估手段，因为临床症状如腹痛、腹泻均为非特异性指标，对于评估术后复发并不可靠。
多数患者在尚无临床症状时，内镜下已可以发现吻合口溃疡形成，此时应该积极进行相应的药物治疗。张主任特别提到对于吸烟、既往进行过肠道手术、病变穿孔或有肛周病变的患者属于有高危因素的患者，对于这些患者需要术后给予药物预防复发，对于低危风险患者做好定期监测。用于预防术后复发的药物有氨基水杨酸类、硫唑嘌呤、生物制剂等。
克罗恩病患者如何合理饮食
克罗恩病患者往往最为关心问题就是吃什么，怎么吃？克罗恩病患者往往因为疾病的原因存在不同程度的营养不良，因此在补充营养的同时，需要避免一些可能加重或者促进克罗恩病发展的饮食，如过辣的食物、酒精、含咖啡因的饮料，浓茶和苏打水。
关于乳制品，有部分患者对于乳糖不耐受、可出现腹泻、腹胀等症状，这部分患者需要停食用乳制品。有些患者食用小麦、大麦、黑麦等出现腹部不适，特别是对于麸质不耐受患者需避免此类食物。油炸食品、高脂肪食品、含糖高食品可引发或加重患者症状也需要尽量避免。
张红杰主任医师特别提醒广大患者，很多患者患此病后情绪容易焦虑，但是焦虑并不利于疾病的康复，因此患此类疾病后一是患者需调整情绪、保持良好的心态；
二是一定要听医生的话，严格按照医嘱服药，万万不能擅自停药，并定期到医院随诊，根据病情及时调整治疗。
三是饮食一定要清淡，尤其是奶油、奶酪、油炸食品等饱和脂肪酸含量高的食物一定要忌口，不食生冷食物。有些患者在蔬菜选择上也要注意，对于有梗阻症状或曾有梗阻发作者减少多渣因素，根据的病情，选择合适的蔬菜，避免进食不易消化或引起腹胀、腹泻的食物。
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责任编辑 / 周宁人
供稿 / 马晶晶 吴倪娜
排版 / 褚泽群
江苏省人民医院网媒工作科出品
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